引产是指妊娠12周后,因母体或胎儿方面的原因,须用人工方法诱发子宫收缩而结束妊娠。根据引产时孕周,可分为中期引产(14~28周)和晚期妊娠引产(28周以后)。

引产前准备

引产能否成功与各种因素有关。宫颈成熟度是决定引产成功与否的一个重要因素。宫颈不成熟,引产往往不易成功。宫颈成熟者,绝大多数能阴道分娩。

1.宫颈评分

1964年,Bishop制定了一个评分系统来确定孕妇是否适合选择性引产。目前公认的估计宫颈成熟度的常用方法是Bishop评分,他认为评分≥7分,提示宫颈成熟,评分越高越成熟,引产越容易成功。评分在6分以下,应促宫颈成熟。

2.促宫颈成熟的方法

宫颈主要是由上皮、平滑肌、结蹄组织、腺体和基质组成。宫颈成熟度并不一定与孕周成正比,而是与宫颈组织的生物学改变有关。妊娠后,宫颈组织发生变化,随妊娠进展而明显,分娩期达高峰,其典型表现是:胶原纤维明显减少,且疏松呈网状;血管怒张充血;白细胞积聚附壁,间质中出现大量的白细胞及成纤维细胞。宫颈成熟可能是多种激素作用的结果,如雌激素、孕激素、松弛素和前列腺素等。

引产方法

理想的促宫颈成熟方法与其自然成熟过程相似,不会引起子宫过度收缩,不影响子宫血流量,不危及胎儿和母亲的安全。促宫颈成熟的方法有多种,至今尚无一种非常完美而又非常有效的方法。目前常用的方法分为非药物性和药物性两大类:

1.非药物性方法

①人工剥膜(基本不用);②人工破膜(单独用效果不好);③水囊或Foley尿管(不常规用);④吸湿扩张物或Lamicel棒(少用);⑤乳头刺激(不常用);⑥针刺疗法(基本不用)。

2.药物性疗法

①缩宫素,小剂量低浓度静脉点滴;②前列腺素PGE2(常规用);③PGE2凝胶宫颈管内给药(少用);④PGE2阴道控释片—普贝生(常用);⑤米索前列醇(不常规用);⑥阴道放置米索前列醇;⑦卡孕栓(基本不用);⑧米非司酮(不用于晚期引产)。

引产前检查

1.详细询问病史,包括过去史、出血史、肝肾疾病史、月经史、妊娠分娩史和本次妊娠的经过。

2.全身检查和妇科检查,白带常规化验。

3.测体温、脉搏、血压、验血、尿常规等,必要时测肝、肾功能,胸透,和心电图检查。

4.严重宫颈炎或分泌物多,需先予以治疗,待病情改善后方可进行;术前给抗生素预防感染。必要时作分泌物培养及药敏试验。

5.妊娠月份大、宫颈发育不良、宫口小、颈管长者术前需要给一定的药物。

6.必要时作B超进行胎盘定位,低置胎盘者禁忌。

中期引产

中期引产指征、方案及禁忌证

中期妊娠(中孕)是指妊娠第14~27周末。中期妊娠胎儿较大、骨骼已经形成,宫颈未成熟,故在引产过程中困难较多,易发生严重并发症。

1.水囊引产

(1)适应证和禁忌证适用于:妊娠在13~27周要求终止妊娠;因患某种疾病,不宜继续妊娠者;3天内无性生活;体温不超过37.5℃;无生殖器官炎症。由于无药物副反应,可适用于肝肾疾病孕妇。以下情况禁用水囊引产:各种全身性疾病的急性期;慢性炎症急性发作期,如阴道炎、重度宫颈糜烂、盆腔炎;妊娠期间反复有阴道出血或B超提示有前置胎盘者;瘢痕子宫;死胎或过期流产。

(2)临床应用受术者排尿后,取膀胱截石位,常规消毒铺巾,阴道窥器扩张阴道,消毒阴道及宫颈管,用宫颈钳夹持宫颈前唇并轻轻向外牵引。用长弯钳夹住已制备好的水囊(16~18号导尿管,双层避孕套),经宫颈外口徐俆送入宫腔,置于子宫壁和胎囊之间,直至水囊全部放入宫腔。手术时严格遵守无菌操作,避免水囊接触阴道壁。然后经导尿管注入常温生理盐水,根据妊娠月份大小注入300~500ml。导尿管末端用丝线扎紧,纱布包裹后置于阴道内。一般放置水囊后12~24小时可引起宫缩。机制:利用压力的机械刺激引起宫缩、扩张宫口而达到引产目的。成功率达90%左右。水囊引产方法虽陈旧,但所需器械简单,操作技术易于掌握,效果好,无药物不良反应。感染是水囊引产最常见和最危险的并发症,故术后应给予抗菌素预防感染。现临床大多联合药物使用。国内有报道小水囊联合利凡诺、米索前列醇用于中孕引产成功率高,可缩短胎儿排出时间,缩短疼痛时间,减少产后出血量。

2.利凡诺引产

(1)适应证和禁忌证利凡诺羊膜腔内注药引产的适应证:妊娠在16~27周要求终止者;胎儿畸形或死胎;因患某种疾病,不宜继续妊娠者如风湿性或先天性心脏病,结核病,高血压,贫血,甲状腺功能亢进症,精神分裂症,颞叶癫痫稳定期和晚期肿瘤等;生殖道轻度炎症,妊娠期有反复阴道出血或近期内有阴道少量出血,为防止上行感染,不宜经阴道操作引产者,可作羊膜腔内注射药物;体温不超过37.5℃。应注意在孕妇患各种全身性疾病的急性期及肝、肾疾病时禁用。

利凡诺羊膜腔外引产的适应证基本同水囊引产法,但孕妇有肝、肾疾病不宜应用。主要用于妊娠13~15周引产。

(2)临床应用利凡诺是一种强力杀菌剂,对多种革兰阳性与阴性细菌有抗菌作用。另可用于中孕引产,根据用药途径分为胎膜外注入法和羊膜腔内注射法。

胎膜外注入法操作方法:孕妇排尿后取膀胱截石位,常规消毒铺巾,阴道窥器扩开阴道,暴露宫颈,用碘伏棉球消毒阴道及宫颈管,用宫颈钳夹住宫颈前唇,用无齿长镊将14或16号橡皮导尿管缓慢插入子宫腔(胎膜与宫壁之间),达宫腔深度约2/3,遇有出血时,应改变送入方向,导尿管就位后,缓慢注入利凡诺液。注射完毕后,将导尿管末端折叠扎紧,裹以无菌纱布置于阴道内,24小时取管。机制:利凡诺胎膜外给药,除药物本身引起宫缩,宫颈置管亦有产生局部机械刺激达到促进宫颈软化成熟的作用,从而促进胎儿胎盘的排出。

羊膜腔内注射法操作方法:孕妇排空膀胱后仰卧于手术台上,术者作腹部检查,扪清胎背与肢体位置,在子宫底与耻骨联合之间中线旁开2横指处胎儿肢体侧为穿刺部位。常规消毒铺巾,用7~9号带芯腰穿针从选好的穿刺点垂直刺入,有落空感即进入羊膜腔内,拔出针芯,见羊水溢出或用空注射器回抽见羊水后,接上5ml已抽好利凡诺的注射器,再抽吸少量羊水,证实针头在羊膜腔内,即可将药液缓慢注入,取下注射器,插上针芯,拔针后穿刺点用消毒纱布覆盖并压迫数分钟,胶布固定。如针刺中胎盘或子宫壁血窦而有鲜红色血液或血性羊水溢出时,应将穿刺针头向上或下移动,直至有澄清羊水溢出为止,必要时另选部位重新穿刺。一般可进针1~2次,切忌反复穿刺,以免引起感染、血肿、甚或羊水栓塞。机理:除药物刺激子宫平滑肌收缩外,还可以杀死胎儿,使蜕膜和胎盘组织变性、坏死,产生内源性前列腺素,进一步加强宫缩、软化宫颈、促进宫颈成熟而造成流产。利凡诺羊膜腔内注射引产具有操作简单、价格低廉、安全有效、严重并发症少、感染率低、成功率高,其引产成功率达96.4%,是目前最常用的引产方法之一。

3.米非司酮配伍米索前列醇引产

(1)适应证和禁忌证适应证:妊娠在15~27周要求终止而无禁忌证者;因患某种疾病,不宜继续妊娠者;胎膜早破,其他引产方法失败;体温不超过37.5℃。禁忌证:各种全身性疾病的急性期;急性生殖器官炎症或慢性炎症急性发作期,如阴道炎、重度宫颈糜烂,盆腔炎;孕妇肝、肾疾病;哮喘、高血压、心脏病、癫痫、青光眼、血小板减少及严重贫血;子宫畸形,子宫颈坚硬或有瘢痕等;胃肠功能异常或电解质紊乱。孕妇有肾上腺疾病、糖尿病、肝功能异常及与激素有关的肿瘤,如明显子宫肌瘤、乳腺癌、卵巢癌等情况下禁忌用米非司酮。

(2)临床应用米非司酮是孕激素受体拮抗剂,用于中孕引产时直接作用于子宫动脉上的雌孕激素受体,影响子宫动脉对胎盘血供,提高对内源性前列腺素的敏感性,且可使内源性前列腺素合成增加,导致蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死,滋养细胞凋亡,蜕膜与绒毛膜分离,胎盘胎膜排出,同时能使宫颈的胶原纤维降解而发生溶解,使宫颈软化扩张。米索前列醇是人工合成的PGE2类似物,可使宫颈结缔组织软化,胶质降解,也可以引起子宫平滑肌收缩。米非司酮和米索前列醇联合应用,能缩短引产时间,减少胎盘胎膜残留,降低清宫率。另外,在保持米非司酮用法用量相同的情况下,米索前列醇不同的给药方式,所产生不良反应及用药量是不相同的,以阴道给药不良反应少,用药量小;舌下含服比口服效果好,起效更快,但寒战发热等不良反应较多,且口感较差。

4.利凡诺配伍米索前列醇引产

(1)适应证和禁忌证适应证:妊娠在15~27周要求终止而无禁忌证者;因患某种疾病,不宜继续妊娠者;胎膜早破,其他引产方法失败;体温不超过37.5℃。禁忌证:各种全身性疾病的急性期;急性生殖器官炎症或慢性炎症急性发作期,如阴道炎、重度宫颈糜烂,盆腔炎;孕妇肝、肾疾病;哮喘、高血压、心脏病、癫痫、青光眼、血小板减少及严重贫血;子宫畸形,子宫颈坚硬或有瘢痕等;胃肠功能异常或电解质紊乱。孕妇有肾上腺疾病、糖尿病、肝功能异常及与激素有关的肿瘤,如明显子宫肌瘤、乳腺癌、卵巢癌等情况下禁忌用米非司酮。

(2)临床应用利凡诺配伍米索前列醇引产是近年来积累起来的实践经验,它有效地解决了利凡诺引产宫颈被动扩张和产程长的问题,提高了引产成功率。方法:羊膜腔穿刺注入利凡诺,术毕即于阴道后穹隆置入米索前列醇。机制:利凡诺羊膜腔内注射用于中孕引产,成功率高,不良反应少,它通过刺激子宫收缩而达到终止妊娠的目的,但胎儿、胎盘娩出后,坏死的胎膜易在宫腔内残留,从而延长阴道出血时间,增多出血量。米索前列醇对子宫平滑肌有明显的兴奋作用及宫颈扩张作用,能加强子宫收缩力,排出宫腔内残留物。

5.剖宫取胎术

(1)适应证妊娠14~27周因全身性疾病需终止妊娠,而孕妇本身情况又不适于作其他任何一种中期妊娠引产术者;经水囊引产或其他方法引产失败者;体温在37.5℃以下者。但孕妇全身情况极度衰弱不能胜任手术及腹壁有感染病灶或严重皮肤病者禁忌应用。

(2)临床应用剖宫取胎术指用手术方式直接打开宫腔中止妊娠,因其创伤大、操作复杂仅用于不能使用其他引产方法或需尽快终止妊娠的病例(如病理产科或先兆子宫破裂者)。

晚期妊娠引产与催产的指征

1.妊娠期高血压疾病

轻、中度妊娠期高血压疾病胎儿已成熟,重度妊娠期高血压疾病经保守治疗无效或恶化,子痫控制后24小时无临产征兆者。

2.胎膜早破

估计胎儿已成熟,24小时未临产者。

3.绒毛膜羊膜炎

继续妊娠可能造成胎儿宫内感染。

4.胎儿宫内环境不良

继续妊娠对胎儿造成危害,甚至可能发生胎死宫内,宫外环境相对子宫内环境更有利于新生儿存活,这种情况包括:严重的胎儿宫内发育迟缓、母儿血型不合、胎儿水肿、羊水过少、可疑胎儿窘迫等。

5.胎死宫内,胎儿畸形

6.预防过期妊娠

妊娠已达41周以上者。

7.母亲合并症

如慢性高血压、慢性肾炎、肾盂肾炎屡次发作、糖尿病等,需提前终止妊娠者。

8.社会因素(非医学原因)

离医院远、有急产可能、精神社会性因素、胎儿过大或骨盆相对狭窄估计造成将来分娩困难等。

晚期妊娠引产的禁忌证

1.晚期妊娠引产的绝对禁忌证和阴道分娩禁忌证

①前置胎盘(尤其是中央性前置胎盘)或前置血管。②脐带脱垂。③相对或绝对头盆不称或胎位不正,不能经阴道分娩者。④胎儿不能耐受阴道分娩者。⑤孕妇不能耐受分娩负荷者:如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度妊高征合并脏器损伤等。⑥子宫手术史:包括经典子宫切口,子宫整形或肌瘤剔除进宫腔,子宫穿孔史。⑦软产道异常:包括宫颈浸润癌、宫颈水肿、产道阻塞、某些生殖道感染(如疱疹感染活动期、HPV感染等)。

2.对某些产科并发症和合并症引产的相对禁忌证

①子宫下段横切口剖宫产史。②臀位。③羊水过多。④先露尚未入盆。⑤双胎及多胎妊娠。⑥经产妇。⑦孕妇心脏病或重度高血压。

晚期妊娠引产前准备

仔细核对预产期,防止人为的早产和不必要的引产。严格把握引产的指征:妊娠晚期分娩自然发动前,决定是否需要进行引产和催产,应从孕妇和胎儿病情需要出发,只有在宫内环境不利,宫外环境更适合新生儿生存,或继续妊娠对孕妇造成不良后果时,才考虑。判断胎儿成熟度:如果胎肺尚未成熟,尽可能先促胎肺成熟。检查骨盆、胎位、宫颈情况、先露入盆与否并估计胎儿大小,排除阴道分娩禁忌证,了解胎心情况,高危妊娠在引产前应常规行NST。与孕妇及家属讨论取得同意后签字。

引产人员应熟悉各种引产方法及其并发症(主要是子宫过度刺激造成宫缩过强、胎儿窘迫)的处理,引产期间需配备有实施阴道助产或剖宫产的人员和设施。

条件及影响

宫颈条件对引产成败的影响

宫颈条件对引产结局有重要影响。评价宫颈条件通常采用Bishop评分,包括:宫颈消失度、宫颈软硬度、宫颈位置、宫口开大情况、先露高低五项指标,如果宫颈Bishop评分>8分,则引产易成功,其阴道分娩率和自然临产者相似;如果宫颈条件不成熟,Bishop评分<4分,则容易发生引产失败、产程延长,阴道助产率、剖宫产率和母婴患病率增加。因此对宫颈条件不成熟的孕妇,需要先促宫颈成熟,方法有:剥膜引产、机械性扩张器、前列腺素制剂等。促宫颈成熟的方法同时也可以诱发宫缩,与引产方法不能截然分开。

促宫颈成熟与引产方法

促宫颈成熟与引产方法包括非药物方法和药物方法。非药物方法安全有效且价格低廉,但起效时间长,常超过12~18小时,常用的有剥膜引产、机械性扩张器、破膜引产等。药物方法常用的有催产素、前列腺素制剂等。

1.剥膜引产

是用手将胎膜与子宫下段分离,需在阴道无感染且胎膜完整时才可使用。剥膜引产可以引起大量前列腺素释放,使得自然临产发生率增加1倍。但有可能引起感染、忽略性前置或低置胎盘的出血和意外破膜等并发症,目前已很少使用。

2.机械性扩张器

种类很多,包括水囊、Foleys管、昆布条、海藻棒等,也需要在阴道无感染及胎膜完整时才使用。是通过机械刺激宫颈管,促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈软化成熟。其缺点是有潜在感染、胎膜早破、宫颈裂伤的可能,使其应用受到限制。

3.破膜引产

人工破膜刺激宫缩,配合使用催产素可以缩短产程,其优点是成功率高、可以观察羊水性状,在宫颈成熟的孕妇中成功率可达88%。缺点是可能引起脐带脱垂或受压、母婴感染、前置血管破裂和胎儿损伤。临产前破膜应有阴拭子结果,证明无阴道感染或无霉菌滴虫感染方可进行,破膜前检查是否有脐带先露,听胎心,在宫缩间歇期破膜,并避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥,破膜后再次听胎心,观察羊水性状和胎心变化情况。如羊水粪染、胎心明显异常,短期内不能结束分娩者,应及时行剖宫产术。

4.催产素

催产素是最常用的引产药物,子宫肌层对催产素的反应取决于宫颈条件、子宫的敏感性、人体对催产素的清除速率、妊娠周数和子宫原有宫缩情况。如果宫颈Bishop评分4分时可以直接用催产素引产。

催产素引产的具体方案目前并无统一的标准,在起始浓度、增加间隔和速度方面存在较大的差异,总体上可分为小剂量方案和大剂量方案。研究认为,两者在建立有效宫缩方面同样有效,大剂量催产素可以缩短产程、减少感染和减少因宫缩乏力而实施的剖宫产,但宫缩过强和胎心变化的发生率增加,而小剂量方案可减少子宫过度刺激及由此引起的并发症。医院应根据情况建立自己的催产素点滴引产的常规,催产素引产过程中应常规吸氧,并持续胎心监测或每15分钟听1次胎心,并做相应记录。

5.前列素制剂

用于宫颈条件不成熟的孕妇引产,成功率较高,可缩短阴道分娩时间并减少催产素的使用。用药期间应密切监测宫缩和胎心,防止宫缩过强和因此导致的胎儿窘迫。有哮喘、肝肾功能不全、心血管疾病、青光眼、前列腺素过敏者慎用。①前列腺素E2制剂:为含PGE2天然形式的地诺前列酮,其引产成功率为41.4%。在美国已通过FDA认可用于孕晚期引产。临床目前使用的有以下二种制剂,即地诺前列酮凝胶和地诺前列酮凝胶。②前列腺素E1制剂:米索前列醇。许多研究认为米索比PGE2更有效,但由于更容易发生宫缩过强、胎儿窘迫、羊水粪染而使剖宫产率增加,另外对有剖宫产史的孕妇可能增加子宫破裂的风险。由于米索价格低廉、易于储存、安全有效,受到瞩目,但对其使用途径和剂量还存在不同的意见,不同的研究对并发症发生率尚无一致性结论,所以目前还没有统一的规范,FDA还没有批准其作为晚孕期的引产药物。

6.硫酸脱氢表雄酮(DHAS)

由胎儿肾上腺分泌,能增强宫颈胶原酶及碱性水解酶的活性,有利于宫颈组织伸展。硫酸普拉酮钠是DHAS的同类物。其副反应少,偶而有母体眩晕、耳鸣、恶心、腹泻及产后乳汁分泌减少

7.其他药物

米非司酮、透明质酸酶、松弛素等,均处于试验阶段。

晚期引产的主要不良反应及处理

1.宫缩过强,胎儿窘迫

1次宫缩持续时间超过2分钟(或90秒钟)或10分钟宫缩次数>5次(即宫缩间隔小于2分钟),伴或不伴有胎心率变化(晚期减速和延长减速)称为宫缩过强。宫缩过强可以造成子宫胎盘低灌注和胎儿缺氧,并有发生子宫破裂、胎盘早剥和急产的危险。一旦发生宫缩过强,患者应左侧卧位、吸氧、输液,点滴催产素者应减少催产素用量或停止催产素使用,使用PGE2阴道控释剂者立即取出药物,并监测胎心变化情况。由于催产素与Cervidil的半衰期短,停药后宫缩多能减弱。必要时给予硫酸镁或肾上腺素受体拮抗剂(如羟卞羟麻黄碱)抑制宫缩,并可用特布他林静脉或皮下注射进行胎儿宫内复苏,如宫缩过强难以控制,存在胎心异常和羊水粪染,短期内不能结束分娩时需要立即行剖宫产术结束分娩。

2.子宫破裂

多发生在经产妇、瘢痕子宫、胎位不正、多胎妊娠和子宫张力过大等患者。需严格掌握引产指征,并积极防治宫缩过强。

 
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