病因
(一)发病原因
1.引起老年人空腹低血糖的常见原因有 ①胰岛B细胞瘤(胰岛素瘤);②胰岛外肿瘤;③外源性胰岛素、口服降糖药;④严重肝病;⑤乙醇性;⑥垂体、肾上腺皮质功能低下等。
2.引起老年人餐后低血糖的常见原因有 ①胃大部切除后(滋养性低血糖);②乙醇性;③2型糖尿病早期;④垂体、肾上腺皮质功能低下等。
(二)发病机制
大脑及神经细胞内无糖原贮存,且不能利用循环中的游离脂肪酸,所以其能量供应完全依赖血循环中的葡萄糖,正常情况下血糖浓度波动在一个狭小范围内,清晨空腹血糖3.3~5.0mmol/L(60~90mg/dl),混合饮食餐后血糖6.7~7.2mmol/L(120~130mg/dl),葡萄糖负荷后血糖不超过8.9mmol/L(160mg/dl)。空腹血糖主要来自肝糖输出(肝糖原分解和糖异生)。餐后血糖主要来自肠道吸收。胰岛素分泌增加或葡萄糖吸收减少,血糖低于正常下限时,低血糖兴奋交感神经和肾上腺髓质,肾上腺素、皮质醇、生长激素和胰高糖素分泌增加,以代偿性提高血糖水平。如低血糖持续存在,涉及脑细胞功能受损,严重而持续时间长者,可发展成不可逆性损害,昏迷,直至死亡。
低血糖的发生与下列因素有关:
1.空腹状态下胰岛素不适当分泌增多、高胰岛素血症 如胰岛B细胞瘤自主分泌胰岛素且不被低血糖所抑制;磺脲类药物服量过度,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素;以及外源性胰岛素过量应用。
2.餐后胰岛B细胞反应性分泌胰岛素过量 如胃大部切除后进食富含单糖的流质饮食时,葡萄糖吸收太快,致餐后早期(2~3h)发生低血糖反应;2型糖尿病早期,特别是伴有肥胖者,B细胞反应延迟,胰岛素分泌峰落后于血糖高峰,发生餐后晚期(4~5h)低血糖反应。
3.胰岛素样活性物质增多 如胰岛外肿瘤细胞分泌胰岛素样生长因子(IGF)。
4.胰岛素拮抗物质减少致胰岛素敏感性增加 如垂体、肾上腺皮质功能减退。
5.肝糖输出减少 如肝炎、肝硬化、肝淤血和肝癌等致肝细胞广泛破坏,肝糖原贮存减少,糖异生减少;空腹饮酒(特别是肝病患者)时乙醇氧化成醋酸后,NADH/NAD+比值增加,丙酮酸转化成乳酸,糖异生减少,致低血糖。[1] 
早期症状
低血糖的临床表现、症状轻重与血糖下降的速度、程度和个体差异有很大关系。低血糖首先兴奋交感神经和肾上腺髓质,然后损害脑功能。老年人对低血糖耐受性差,且交感神经和肾上腺髓质反应性低下或缺如,容易发生不同程度的脑细胞功能损害。
1.交感神经和肾上腺髓质兴奋 表现为饥饿、心慌、软弱、颤抖、出汗、皮肤苍白,心动过速和血压升高。这些反应具有“报警”作用。
2.脑功能障碍 脑功能受损发生的部位先后顺序为皮质、皮质下中枢(基底节、下丘脑)、脑干(中脑、延髓)。首先出现注意力不集中、疲劳感、头痛、易激动、思维迟钝、精神错乱,然后可出现痛觉过敏、阵挛和舞蹈样动作,瞳孔散大、癫痫样大发作,最后进入昏迷阶段:各种反射消失,瞳孔缩小,肌张力低下,呼吸减弱,血压下降。如低血糖被及时纠正,则可依次序逆返恢复。
1.确定低血糖 根据Whipple三联征确定:
(1)有低血糖的临床表现。
(2)发作时血糖低于2.8mmoL/L(50mg/dl),或在短时间内较发作前有明显降低。
(3)供糖后症状很快缓解。其中第2条必不可少。
2.低血糖病因诊断
(1)胰岛B细胞瘤:①症状:空腹低血糖反复发作,轻度肥胖。②血糖:发作时血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)。如疑有胰岛细胞瘤而空腹血糖降低不明显时可作饥饿试验,即禁食12~18h后约2/3患者血糖低于3.3mmol/L(60mg/dl),禁食24~36h后几乎100%出现低血糖反应,且胰岛素不降低。如禁食72h后血糖大于3.3mmol/L且无低血糖反应则可排除胰岛素瘤。③胰岛素释放指数=空腹血胰岛素浓度(μU/ml)/空腹血糖浓度(mg/dl),正常值小于0.3,胰岛素瘤患者大于0.4,常大于1.0。④胰岛素释放指数修正指数=胰岛素浓度(μU/ml)×100/[血糖浓度(mg/dl)-30],正常值小于50μU/mg,大于85μU/mg则提示本病。⑤影像学检查:胰腺B超、CT和选择性肠系膜上动脉腹腔动脉造影。⑥剖腹探查:胰岛素瘤多位于胰腺内,异位者极少。84%为良性腺瘤,直径0.5~5cm,83%为单发,13%为多发。瘤体多为灰色或紫红色,血供丰富,质软,瘤体切除后血糖于30min内明显上升。其他病理类型少见,如B细胞增生和B细胞癌,后者可发生肝门淋巴结和肝内转移。
(2)胰岛外肿瘤 主要见于起源于上皮组织的肿瘤,如肝癌、胰腺癌、肾上腺癌、支气管肺癌、消化道类癌等。其次是起源于间质组织的肿瘤,如纤维肉瘤、神经肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、白血病和多发性骨髓瘤等,经有关影像学及专科检查可确诊。
(3)其他 垂体、肾上腺皮质功能减退的诊断见有关章节。此外胃大部切除史、饮酒史、注射胰岛素及口服磺脲类降糖药史有助于相应低血糖的诊断。2型糖尿病早期低血糖反应可通过延长时间的口服糖耐量试验(OGTT)诊断(表2)。[2] 
治疗前的注意事项
(一)治疗
包括控制低血糖症状和病因治疗两方面。
1.缓解低血糖症状 轻者口服糖水或糖果即可缓解,重者需静脉注50%的葡萄糖40~80ml。严重者需持续静滴5%~10%葡萄糖数天,必要时可加氢化可的松100~200mg/d,静滴,或胰升糖素1~2mg,肌注。
2.病因治疗 胰岛素瘤经手术切除可根治。如不能完全切除,可试用二氮嗪(氯苯甲噻二嗪) 100~200mg,2~3次/d,此外也可试用奥曲肽(octreotide)、苯妥英钠、普萘洛尔和钙离子通道阻滞药等,B细胞癌可试用链脲佐菌素,每次20~30mg/kg,每周2次,总剂量8~12g,此药肝肾毒性大,仅作为术后辅助化疗;胰岛外肿瘤则治疗原发病;严重肝病则治疗肝病为主;垂体、肾上腺皮质功能减退者补充糖皮质激素;胃大部切除者应少吃多餐,进食消化较慢的糖类、蛋白质和脂肪混合餐,避免含糖流质;乙醇性低血糖患者应避免空腹饮酒过多,尤其是肝病患者不宜饮酒;早期糖尿病反应性低血糖患者应控制饮食,禁食单糖类食品,主食应富含纤维类,必要时加用磺脲类药物,使胰岛素释放峰值提前。
(二)预后
低血糖经治疗后,一般预后良好。[3] 
检查
1.血糖 血糖低于2.8mmol/L可确定为低血糖症。但低血糖常为发作性的,一两次血糖正常并不能排除此病,故应多次检查空腹、发作时的血糖来确定低血糖症。
2.血浆胰岛素 血胰岛素水平是病因诊断的重要依据。在低血糖发作时应同时抽血检测胰岛素水平。在血糖低而胰岛素水平高时有临床意义。
(1)血胰岛素(μU/ml)/血糖(mg/dl)比值:正常人此值<0.3,在血糖<50mg/dl时若此比值>0.4则表示胰岛素不适当分泌过多。常见于胰岛细胞瘤。应注意一次阴性结果不具有否定意义,对可疑者应多次检查和计算。
(2)胰岛素释放指数=[血胰岛素(μU/ml)×100]/[血糖(mg/dl)-30],用扩大血胰岛素值、缩小血糖值来增加对低血糖诊断敏感性和准确性,对一些血糖很低而胰岛素不很高的患者更适用。正常人<50,肥胖者<80,>80表示胰岛素不适当分泌,特别是胰岛细胞瘤高于100甚至150。
3.血胰岛素原/总胰岛素 正常<15%。胰岛素瘤患者由于胰岛素合成旺盛,较多的胰岛素原来不及分解成胰岛素就被释放入血故此值升高。
4.糖耐量试验 可了解血糖和胰岛素的动态变化。方法有两种即5h口服葡萄糖耐量试验(OGTT)和3h静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT)。
口服葡萄糖耐量试验(OGTT):空腹时口服葡萄糖粉1.75g/kg,总量不超过75g,测服糖前及服糖后30min和1、2、3、4、5h的血糖及胰岛素水平。整个试验5h,采血7次。此法常用。
3h静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT):空腹静脉注射葡萄糖0.5g/kg,总量不超过50g,于注射前及注射后30min和1、2、3h测血糖及胰岛素水平,整个试验3h,采血5次。不同病因的低血糖症糖耐量血糖曲线特点(表1)。
5.饥饿试验 对没有典型低血糖发作者,可行此试验来诱发低血糖。正常人或功能性低血糖者能耐受此试验,而90%以上胰岛素瘤患者在禁食24h后或终止前2h增加运动,可激发低血糖,少数需要延迟到48~72h才发作。在低血糖出现时血糖<50mg/dl,而胰岛素水平不下降,计算胰岛素/血糖比值升高(>0.4)。此项实验简便易行,但须在医生的监护下做此试验,试验过程中一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素,同时给病人进食或注射高张糖以终止试验。
6.刺激试验包括 包括D860和胰升糖素试验。
(1)甲苯磺丁脲(D860)试验:有两种方法①口服法:试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于300g,试验前一日晚餐后禁食。试验日晨口服D860 2.0g。于空腹和服药后0.5、1、2、3h抽血测血糖及胰岛素。病人在0.5~1h血糖下降到空腹的40%以下,至2~3h仍不能恢复,常诱发低血糖。②静脉法:用D860 1g钠盐溶于20ml注射用水,2min内静脉注入,每5min取血测血糖、胰岛素共3次,如胰岛素>195μU/ml则提示有胰岛素瘤的可能。
(2)胰升糖素刺激试验:于空腹或进食后6~8h,先采血测血糖,然后用胰高血糖素1mg静脉注射后每5min测胰岛素,如大于135μU/ml,提示胰岛素瘤的可能。
上述激发试验由于刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖,对病人比较危险,因此应严格掌握适应证,并且在医生监护下进行。
7.C肽抑制试验 静注胰岛素(0.1U/kg)后,引起低血糖从而抑制C肽释放。抑制率≥50%为正常,若不受抑制,则提示有自主分泌的胰岛素瘤。
影像学检查:对于胰岛大的腺瘤可采用超声波和CT来进行肿瘤定位,但大部分肿瘤瘤体较小(多数直径在5.5~10mm之间),可采用选择性胰动脉造影和门静脉、脾静脉导管取血测定胰岛素和C肽含量来进行术前定位。
 
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