心房纤颤是最常见的心律失常之一是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律是由心房-主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱,在老年人中十分常见。它几乎见于所有的器质性心脏病,在非器质性心脏病也可发生房颤发病率高持续时间长、还可引起严重的并发症,如心力衰竭和动脉栓塞。导致病人残疾或病死率增加,严重影响了人类健康。

病因

房颤不论性别年龄、有无器质性疾病均可发生但老年人居多房颤既可以是心脏疾病,又可以是全身疾病的临床表现引起房颤的病因很多,主要为心脏本身的疾患。发达国家以冠心病、心肌疾病为主,发展中国家则以风湿性心脏瓣膜病为最多老年人可由于隐匿的甲状腺功能亢进症或房间隔缺损所致。少数房颤找不到明确病因,被称为孤立性房颤或特发性房颤。

1.风湿性心脏瓣膜病

风湿性心脏瓣膜病仍是房颤的最常见原因,尤其多见于二尖瓣狭窄合并关闭不全。其中二尖瓣狭窄患者当中,心房纤颤为41%,主动脉瓣病变发生房颤的机会较小。患者发生房颤的平均年龄大约为37岁,以女性居多。风湿性心脏瓣膜病发生房颤的机理与左房扩大、心房压力升高及心房肌病变有关。心房扩大、压力升高及心房肌纤维化病变导致心房肌各部分的不应期很不均匀,从而诱发房颤的发生。

2.冠心病

随着冠心病发病率的增加,在很多国家和地区,冠心病已成为房颤的首要原因,老年人所占比例较高。但房颤并不是冠心病的常见临床表现在冠状动脉造影中显示有明显冠状动脉狭窄者中发生房颤者占0.6%~0.8%急性心肌梗死者,房颤的发生率占10%~15%。

3.心肌病

各种类型的心肌病均可以发生房颤,发生率在10%~50%之间,成人多见,儿童也可发生以原发性充血性心肌病为主,约占20%。

4.高血压性心脏病

高血压在房颤原因中的比率为9.3%~22.6%。房颤的发生与高血压病所致肥厚心肌的心电生理异常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纤维化有关。由于心肌肥厚及纤维化、心室顺应性减退、心房压升高及左房增大,加上心肌缺血从而诱发房性电生理紊乱,而导致房颤。

5.缩窄性心包炎

一般病人的发病率为22%~36%,高龄患者房颤发生率可达70%心包积液也可伴发房颤。

6.肺心病

肺心病发生房颤有报道为4%~5%。常呈阵发性其原因与肺内反复感染、长期缺氧、酸中毒及电解质紊乱有关。

7.先天性心脏病

在先天性心脏病中,房颤主要见于房间隔缺损。

8.病态窦房结综合征

1967年Lown提出了病态窦房结综合征的概念,其中包括持续性窦性心动过缓,窦性停搏和窦房阻滞及心动过缓-心动过速,这里的心动过速包括房颤。当窦性心动过缓时,心房的异位兴奋性便增强,而易于发生房颤。

9.预激综合征

预激综合征的主要并发症是阵发性房室折返性心动过速,其次为房颤房颤的发生率约占12%~18%一般认为心室预激的房颤发生率与年龄有关儿童患者很少发生,而高龄患者则房颤发生率较高。心室预激发生房颤的机制目前不甚明了,可能与预激引起的室上速发作,导致心房肌电生理不稳定,或室性期前收缩,经房室旁路逆传心房,恰遇心房易损期而导致的房颤有关。另外,旁路前传不应期短也易诱发房颤。

10.甲状腺功能亢进

房颤是甲亢的主要症状之一,甲亢患者中房颤的发生率在15%~20%老年人甲亢者可能存在心肌的器质性损害,易发生慢性房颤。

临床表现

1.症状

(1)有症状 房颤发作时,除基础心脏病引起的血流动力学改变外,由于房颤使心房的收缩功能丧失,心室收缩变得不规律,室率增快病人最常见的症状是心悸。如合并冠心病,病人可出现心绞痛、眩晕晕厥,严重可出现心力衰竭及休克。如合并风心病二尖瓣狭窄者,常诱发急性肺水肿,伴有肺动脉高压者可发生咯血。

(2)无症状 某些慢速型及中速型房颤,病人可以无任何症状,尤其在老年人多见,常在体检或做心电图时发现

(3)不典型症状 见于慢速型或中速型房颤病人无心悸感,可有乏力疲劳、心前区不适或微痛感,需进一步做相关检查方可诊断。

2.体征

(2)房颤的三大体征 心尖部第一心音强弱不等,心律绝对不齐,脉搏短绌。

(3)栓塞征 房颤患者可发生脑、肺及四肢血管栓塞征栓塞的发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。房颤患者脑梗死发生率比正常人群高5倍。房颤时心房有效收缩功能丧失,血液在心房流速减慢,甚至淤滞,有利于血栓的形成。血栓脱落则可致各种栓塞并发症其中二尖瓣狭窄者更易引起血栓形成据统计,二尖瓣狭窄并发房颤者,40%患者发生左房附壁血栓;而在二尖瓣狭窄伴窦性心律者仅2%有附壁血栓形成。

检查

老年人电解质紊乱(血钾过低、血钙升高)可诱发房颤。血清T3、T4异常也可发生房颤。

其他辅助检查,房颤在心电图上的基本特征是:P波消失,代之以形态大小不一,振幅及间距不等的f波,频率在350~600次/min之间,而且QRS波不规则,节律绝对不齐。f波通常在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1导联比较清楚,其他导联常不清楚。其中正常P波消失而出现颤动是房颤的主要诊断条件。

诊断

1.体征

心律绝对不齐,心音强弱不等和脉搏短绌。

2.心电图

(1)P波消失代之以振幅、形态、节律不一的f波;频率350~600次/min,f波可以相当明显类似不纯房扑;也可以纤细而难以辨认。

(2)R-R间距绝对不规则。在老年人一般有病理和生理传导性异常,有时可与其他类型的心律失常并存,如期前收缩、阵发性室上性或室性心动过速,以及各种房室传导阻滞等,而使心电图表现不典型。

治疗

老年人房颤患者发病率高,危险性大,严重威胁人类健康。同时老年人有其特殊的病理生理,所以积极治疗老年房颤是至关重要的。心脏病特别是风湿性心脏病二尖瓣狭窄者易发生卒中这些病人如未经治疗,每年栓塞发生率超过60%。恢复窦性心律后,可减低栓塞等严重并发症,同时改善病人的血流动力学。

1.病因治疗

房颤的病因治疗至关重要积极治疗原发性心脏病才容易使房颤转复为窦性心律,并使之转复后长期维持即使不能治愈病因,能解除血流动力学异常也很重要在缺血性心脏病,高血压性心脏病,心肌病等所致房颤者当心肌缺血改善,心衰纠正,血压控制良好的情况下,房颤转复的机会增加,并能长时间维持窦性心律。风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤患者,实行手术去除病因后许多患者能在复律后长期维持窦性心律。

2.药物治疗

包括药物复律控制心室率及抗凝。

3.射频消融治疗

射频消融主要应用于抗心律失常药物无效,或有明显症状的阵发性房颤患者及心室率不易控制的持续房颤患者。最早采用的是房室结消融术,造成永久性完全性房室传导阻滞,然后配合起搏治疗,改善病人症状和血流动力学效应近年来,开展改良术即为选择性消融房室结慢径,改良房室结的传导,减慢房颤的心室率,多数病人术后可不需永久起搏治疗

4.外科治疗

主要包括希氏束离断术“走廊术”及“迷宫术”目前临床普遍采用“迷宫术”。其主要机理是在一系列切口之间,引导心房同时激动以消除房颤即通过一系列切口打断常见的折返环,建立一条特殊的传导通路使心房电活动同步。该手术既保留了窦房结至房室结的“走廊”又使窦房结的冲动能传导到各心房肌组织使心房肌能收缩一致。

5.起搏治疗

临床上对于一些慢性房颤病人特别是老年房颤患者,应用起搏器治疗已成为一种手段。有些还合并有快速室性心律失常的病人,如植入心脏起搏器(VVI或VVIR型),可弥补心室率慢及房颤心室律不规则导致的心室充盈不足,有助于改善心脏功能,并为使用抗心律失常药物提供条件

6.抗凝治疗、预防栓塞

房颤并合血栓栓塞,老年患者的年发病率达5%,为非房颤患者的6倍房颤时心房失去了有效的收缩,血液在心房内淤滞有利于血栓的形成。血栓脱落后可随血流移动,导致全身不同部位的栓塞。因此许多学者主张积极予以抗凝治疗。

预防

老年人房颤与房扑绝大多数发生于冠心病、高血压性心脏病、肺心病、低血钾急性肺部感染或洋地黄中毒等,因此,应首先查清病因积极进行病因治疗。一般在房颤或房扑发作前,先出现频繁房早,应予以积极治疗,以防发展为房颤或房扑。对于反复频繁发作者,可摸索适当抗心律失常药物以最小剂量予以长期维持,防止复发。

 
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