阳萎又称勃起功能障碍(国际上简称ED),是指在有性欲要求时,阴茎不能勃起或勃起不坚,或者虽然有勃起且有一定程度的硬度,但不能保持性交的足够时间,因而妨碍性交或不能完成性交。阳萎分先天性和病理性两种,前者不多见,不易治愈;后者多见,而且治愈率高。
病因
1.器质性疾病
(1)血管源性 包括任何可能导致阴茎海绵体动脉血流减少的疾病,如动脉粥样硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉分流及心功能异常等,或有碍静脉回流、闭合机制的阴茎白膜、阴茎海绵窦内平滑肌减少所致的阴茎静脉漏。
(2)神经源性中枢、外周神经疾病或损伤均可以导致阳萎。
(3)手术与外伤 大血管手术,前列腺癌根治术,腹、会阴、直肠癌根治术等及骨盆骨折、腰椎压缩性骨折或骑跨伤,可以引起阴茎勃起有关的血管和神经损伤,导致阳萎。
(4)内分泌疾病 阳萎因内分泌疾病引起者很多,主要见于糖尿病、下丘脑-垂体异常及原发性性腺功能不全。据国外报道,有23%~60%的男性糖尿病患者继发不同程度的阳萎。其发生机制主要与阴茎海绵体上的自主神经纤维病变、阴茎血管狭窄、内分泌异常及精神因素等有关。
2.阴茎本身疾病
如阴茎硬结症、阴茎弯曲畸形、严重包茎和包皮龟头炎。
3.泌尿生殖器畸形
先天性阴茎弯曲、双阴茎、小阴茎、阴茎阴囊移位、膀胱后翻、尿道裂、先天性睾丸缺失或发育不良、阴茎海绵体纤维瘢痕形成、精索静脉曲张等而不能勃起。
4.泌尿生殖器疾病
泌尿生殖器慢性炎症继发阳萎者较为常见,如睾丸炎、附睾炎、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等,其中以慢性前列腺炎出现阳萎者最为多见。泌尿生殖系统手术及某些损伤等,如前列腺增生、前列腺切除术,尿道断裂,阴茎、睾丸损伤等均可引起阳萎。慢性肾功能衰竭病人因睾丸萎缩及睾酮下降,常发生阳萎。
5.其他因素
放射线照射、重金属中毒等。慢性病和长期服用某些药物也可以引起阳萎。
6.心理性病因
指紧张、压力、抑郁、焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的阳萎。
7.混合性病因
指精神心理因素和器质性病因共同导致的阳萎。此外,由于器质性阳萎未得到及时的治疗,患者心理压力加重,害怕性交失败,使阳萎治疗更加复杂。
临床表现
阳萎表现为男性在有性欲情况下,阴茎不能勃起或能勃起但不坚硬,不能进行性交活动而发生性交困难。阴茎完全不能勃起者称为完全性阳萎,阴茎虽能勃起但不具有性交需要的足够硬度者称为不完全性阳萎。阳萎的主要症状有:
1.阴茎不能完全勃起或勃起不坚,以至于不能圆满进行正常的性生活。
2.年轻人由于与性伙伴情感交流不充分或性行为习惯不统一,出现焦虑和急躁并伴有阳萎。
3.偶有发生阳萎,在下一次性生活时完全正常,可能是一时紧张或劳累所致,不属于病态。
4.阳萎虽然频繁发生,但于清晨或自慰时阴茎可以勃起并可维持一段时间,多是由心理因素引起。
5.阳萎持续存在并不断进展,多为器质性病变所引起。
检查
1.阳萎病因检查
(1)神经系统检查 以区别功能性和器质性阳萎。
(2)心理学检查 进行心理方面的调查、问答评分,以明确是否为功能性阳萎。
(3)阴茎血压测定 正常阴茎血压低于脑动脉血压,差值为266kPa。
(4)阴茎脉搏容量测定 可了解有无血管病变。
(5)阴茎血流量测定 阳萎患者在阴茎勃起时血流量减少。
(6)多普勒阴茎动脉超声检查 确定血管性阳萎的检查方法。
(7)药物诱导阴茎勃起试验 用于鉴别血管性阳萎。
(8)阴茎动脉造影术 检查阴部内动脉的功能。
(9)阴茎海绵体造影 把造影剂直接注射入阴茎海绵体放射显影。
(10)肌电图测定球海绵体肌反射 诊断神经性阳萎时的检查。
(11)膀胱压力容积测定 观察膀胱压力容积曲线是否异常。
2.体格检查
每位患者均应进行全面系统检查,重点是生殖系统、第二性征的发育及心血管、神经系统检查。生殖系统与第二性征发育异常,往往提示有原发性或继发性性腺机能低下及垂体病变所致的内分泌性阳萎。足背动脉触不清或球海绵体肌反射消失、会阴感觉迟钝表明有血管或神经性阳萎的可能。
3.实验室检查
血尿常规、肝肾功能作为过筛检查,着重检测下述几项内容
(1)血糖与尿糖 糖尿病常可造成血管、神经损害,约1/2糖尿病患者发生阳萎并发症。必要时应行糖耐量试验,可发现隐匿性糖尿病患者。
(2)特殊检查 ①精神心理测试 明尼苏达多项个性调查表(MMPI)、Derogatis性功能调查表、加利福尼亚个性调查表等对鉴别心理性和器质性阳萎具有参考价值,但不能作为重要依据。②夜间阴茎肿大试验 1970年Karacan首先利用夜间阴茎自然勃起的生理现象鉴别心理性和器质性阳瘘。该试验较少受心理因素影响,能较客观反应阴茎勃起功能。正常人在快速眼动睡眠状态时,阴茎勃起每晚为4~6次,持续25~40分钟。以硬度计监测硬度达65%~70%,然而此检测仍有15%~20%假阴性。③听视觉性刺激测试 在观看性行为录相的性刺激下监测阴茎变化。此更能接近生理状态下,了解阴茎勃起能力,但常需与NPT协同监测进行综合分析与判断。④阴茎血流检测 阴茎血管病变是造成器质性阳萎重要病因,即动脉供血障碍与静脉阻闭机制的失调。
(3)血管活性药物诱发勃起试验 目前多采用罂粟碱、酚妥拉明或前列腺素E,单独或联合应用。药物注入海绵体内,阴茎能达到硬性勃起,维持30分钟以上,表明无显著血管病变,但仍有假阴性可能。注射后辅以性刺激,其可靠性更高。可能会出现淤斑、血肿及阴茎异常勃起等并发症。
(4)阴茎多普勒超声监测 测定阴茎动脉血压与肱动脉血压比值(PBI)。小于0.6提示阴茎动脉供血障碍。两个收缩压绝对值相差不应超过4kPa(30mmHg)。
(5)阴茎血流指数 以多普勒超声探头测量桡动脉、阴茎背动脉及海绵体动脉加速度,计算阴茎血流指数。PFI<6提示阴茎血供正常。
(6)阴茎动脉血流脉冲容量记录 正常阴茎血流脉冲容量波形呈快速上升至尖峰顶再缓慢下降,出现双波脉切迹。圆形峰顶或下降过缓且双波脉切迹消失,提示有血管病变。
(7)彩色复式多普勒超声检测 探测海绵体结构、血管内径、血流速度及血管舒缩功能,可动态探测勃起过程中阴茎动脉、静脉的血流动力学变化、海绵体阻力指数等,是筛选血管性阳萎最有价值的无损伤性检查方法之一。
(8)海绵体灌流试验及海绵体造影 通常监测诱导勃起灌流率(IF)、维持勃起最低流率(MF)、停止灌注30秒内海绵体压力下落梯度(PL)。MF和PL值越大表明有静脉漏性阳萎功能。正常PL在30秒内应<3.3kPa(25mmHg),MF应<20~40ml/分钟,IF应为80~120ml/分钟。海绵体造影即通过注入造影剂观察在勃起时有无异常静脉回流,常见几种异常回流有:阴茎背深静脉至前列腺丛及阴部内静脉、海绵体静脉至前列腺丛及阴部内静脉、阴茎海绵体与尿道海绵体间漏。
(9)阴部内动脉造影 疑有阴茎动脉供血障碍者,在行阴茎动脉重建术前应经股动脉行双侧阴部内动脉造影,观察两侧阴茎背动脉、海绵体动脉病变。
(10)勃起神经检测 神经在勃起机制中具有重要作用,因此常规检测与勃起有关神经系统在病因诊断中至关重要,尤其是曾有颅脑、脊髓、盆腔外伤及糖尿病史患者。
(11)球海绵体反射潜伏时间 检测阴茎背神经(感觉传入)至骶髓,再由运动传出神经至球海绵体肌,坐骨海绵体肌及肛管括约肌的传导速度,正常应在27~42ms。
(12)尿道肛门反射潜伏时间 检测自主神经传导速度,正常应在46~75ms。
(13)阴部诱发电位 检测阴茎神经沿脊髓至大脑皮层的传导速度,正常范围在36~47ms。
(14)海绵体电活动单电位分析 通过观察海绵体肌电活动,了解自主神经及平滑肌变性程度。Stief测定112例阳萎中,49%(55例)示SPACE异常。
(15)海绵体活体组织检查 目前仍有争议。有些学者认为平滑肌结构的萎缩与消失导致功能减退是造成阳萎的重要因素,然而Mealeman及Jevtich认为,年龄差异其结构也有区别,正常者与病人无明显差异。
4.检查化验
(1)血、尿常规 空腹血糖,高低密度脂蛋白及肝肾功能。
(2)激素测定 包括血清睾酮、黄体激素(LH)、促滤泡激素(FSH)和催乳激素(PRL)。若怀疑有睾酮分泌低下,应测定睾酮水平两次。
(3)染色体检查 必要时行染色体检查。
5.造影检查
适用于怀疑有静脉瘘者。先注入血管活性物质诱发阴茎勃起,然后迅速向海绵体内注射30%泛影葡胺30~100ml,立即拍摄阴茎正、侧位X线片。有静脉瘘者可有明显改变。
选择性阴茎动脉造影是评估阴茎血供异常的定位和定性的主要方法,是一种有创检查,对患有严重高血压病、糖尿病、心肌梗死及脉管炎者禁忌使用。
6.神经系统检查
(1)自主神经检测 目前尚无直接检查方法,仅通过涉及自主神经病变的器官、系统的功能状况和神经分布及它们与自主神经之间的关系来间接了解,评价其神经功能。检查包括:心率控制试验、心血管的反射性检测试验、交感神经的皮肤反应、海绵体肌电图、温度阈值测试、尿路肛门反射。
(2)躯体神经系统检查 包括阴茎生物阈值测量试验、骶神经刺激反应、阴部神经传导速度、躯体感觉神经诱发电位。
7.彩色双功能超声检查(CDU)
是一种无创伤性检查,高频探头可观察阴茎有无病理性改变,4.5MHz脉冲测距探头可进行血流分析,测定血流率,结合ICI观察注射前后阴茎血流情况,了解阴茎动脉血供和静脉闭合机制。
8.阴茎海绵体测压(CM)
是诊断静脉性阳萎的有效方法,其中维持勃起的灌注流率(MF)与静脉瘘直接相关。MF>10ml/分钟可考虑静脉闭合。
诊断
1.阳萎初期症状
(1)精神性阳萎 发病较急,阴茎有自发的勃起,夜间睡眠或初醒时,手淫或色情联想时会有勃起,在想要性交时却不能勃起。或阴茎刚接触女体时能坚硬勃起,但企图插入时又萎软。此外,伴有精神症状,如焦急、忧虑、抑郁、精神不振等,有的可伴有早泄或性交不射精。
(2)器质性阳萎 主要表现为阴茎在任何情况下都不能勃起、发病多较缓,且呈进行性加重。此外,伴有相应器质性疾病的症状,如糖尿病等。
2.病史
由于性能力涉及夫妻双方的问题,对患者性能力的判断应耐心听取夫妻双方的叙述。有些病人难以表达也可采用书面或表格填写方式,主要内容应包括:①阳萎发生诱因、病程长短、严重程度;②夜间、晨醒、自慰及持续刺激时能否勃起;③性交体位变动对勃起硬度有无影响;④性欲与射精有改变;⑤社会、家庭中发生的心理精神创伤;⑥有无慢性疾病、药物服用及手术创伤史;⑦吸烟、酗酒、吸毒史。
根据病史获得资料可对鉴别心理性或器质性阳萎有初步印象。心理性阳萎往往多见青壮年,有精神心理创伤史者表现为突发、间断或境遇性阳萎,夜间或自慰时可有正常勃起,性欲、射精功能多无变化,无外伤、手术、慢性病或长期服药史。
鉴别诊断
1.心理性勃起功能障碍
也表现为勃起功能障碍。但病人常有精神创伤、同性恋、夫妻感情不和或精神焦虑、抑郁等病史,且在某些特定情况下,如手淫时、睡眠中或与另一伴侣在一起时可以正常勃起。夜间阴茎勃起正常。阴茎血流检查正常。
2.神经性勃起功能障碍
是指阴部神经通路的结构和功能的完整性遭到破坏而发生的勃起功能障碍。当外周神经损伤时体检可发现肛指反射、海绵体肌反射减弱或消失,反射性阴茎勃起减弱和消失。还可通过神经电生理测试进行鉴别诊断。
3.动脉性勃起功能障碍
是指因为阴茎动脉发生病变或异常而引起的勃起功能障碍。应用药物性阴茎双功能超声检查(PPDU)可以了解海绵体动脉的直径、收缩期最大流速及血流加速度。
4.静脉性勃起功能障碍
是指因为阴茎静脉发生病变或异常而引起的勃起功能障碍。应用海绵体测压和海绵体造影可以了解有无静脉瘘。
5.甲状腺疾患
甲状腺疾患与阳萎存在着明显的联系,甲状腺患者阳萎的出现也是常见的。然而在临床上却很少见到因阳萎而就诊的。其原因有,一是其他症状较重,掩盖了阳萎所造成的影响,病人无心顾及性功能的状态。二是由于传统观念的影响使病人难于启齿说及这方面的情况,怕被人耻笑。三是病人的自我抑制,认为就不应该考虑和谈及此事。其四,是内科或外科医生根本没有认识到这种情况,认为无需特别的关照和治疗。实际上医生在这方面考虑和指导将产生有利于疾病康复的效果。甲状腺疾病的诊断就是根据症状和测定血中的T3,T4水平(T3是血液中的三碘甲腺原氨酸,T4是血液中的甲状腺素)。这两种激素的含量水平基本反映了甲状腺功能状态,是一种必要的检查。
治疗
1.专项检测,明确病因
针对阳萎复杂的病因,运用高科技尖端仪器,对与性功能障碍相关的各个项目进行专项检测,准确查明导致性功能障碍的病因,采取针对性的治疗措施。
2.针对病因,心理治疗
全面了解患者的发病过程,从中寻找诱发原因,积极进行心理引导,帮助患者消除思想障碍,增加恢复的信心。
3.电子通络,穴位治疗
运用尖端性功能障碍诊断治疗仪,通过专用器具施治于人体阴茎及有关穴位,调节大脑皮质功能,兴奋脊髓性中枢活动,扩张阴茎动静脉血管,激活海绵体动力、增粗阴茎海绵体的体积等整体治疗。
4.真空负压,抽吸训练
通过真空负压、抽吸训练,兴奋脊髓性功能中枢,帮助阴茎勃起,增强阴茎海绵体血液充盈和减少血液回流,提高阴茎硬度和维持勃起时间,增加阴茎肌肉活力改善阴茎的主动勃起功能。同时,利用模拟阴道温度,中药液按摩及电脉冲等功能,有效地调节阴茎的被动勃起功能。
5.中西结合,辨症施治
针对内分泌问题、生殖系统炎症、血管供血不足等引起的性功能障碍进行辨症施治、分类诊治。中西结合,科学组方,调理气血,疏通经脉,消除炎症,提高免疫力,促进疾病康复。
6.康复检查,杜绝复发
通过了解患者的性生活状况,及时解决性生活中遇到的各种心理问题,从而巩固和增强患者对性生活的信心。并根据病情的不同,对康复患者进行定期康复检查,彻底排除复发可能。
7.药物治疗
前列腺素E1、罂粟碱、酚妥拉明等血管扩张药物注射阴茎海绵体内可通过局部血管扩张作用诱导阴茎勃起。
预防
1.学习性知识
有的未婚男子自称阳萎(无性欲或不能勃起),往往只是没有足够刺激引起性欲,不能视为病态。新婚夫妻性生活时,男方紧张、激动,女方恐惧、羞涩,配合不好,导致性交失败是缺乏经验,不是病态,要互相理解、安慰,随着时间推移大多能满意和谐。
2.了解生理波动
当男子在发热、过度疲劳、情绪不佳等情况下出现一时性的或一个阶段的阳萎,多半是一种正常的抑制和生理的波动,男方不要徒增思想负担,女方不要因之埋怨、指责,以免弄假成真,导致阳萎。
3.谨慎用药
避免服用或停止服用可能引起阳萎的药物。如因疾病必须服用某类药物时,应尽量选择那些对性功能没有影响的药物。
4.节房事
长期房事过度,沉浸于色情,是导致阳萎的原因之一。实践证明,夫妻分床,停止性生活一段时间,避免各种类型的性刺激,让中枢神经和性器官得到充分休息,是防治阳萎的有效措施。
5.饮食调养
狗肉、羊肉、麻雀、核桃、牛鞭、羊肾等,含锌食物如牡蛎、牛肉、鸡肝、蛋、花生米、猪肉、鸡肉等,含精氨酸食物如山药、银杏、冻豆腐、鳝鱼、海参、墨鱼、章鱼等,都有助于提高性功能。
6.提高身体素质
身体虚弱,过度疲劳,睡眠不足,紧张持久的脑力劳动,都是发病因素,应当积极从事体育锻炼,增强体质,并且注意休息,防止过劳,调整中枢神经系统的功能失衡。
7.消除心理因素
要对性知识有充分的了解,充分认识精神因素对性功能的影响。要正确对待“性欲”,不能看作是见不得人的事而厌恶和恐惧,不能因为一两次性交失败而沮丧担忧,缺乏信心。夫妻双方要增加感情交流,消除不和谐因素,默契配合。女方应关怀、爱抚、鼓励丈夫,尽量避免不满情绪流露,避免给丈夫造成精神压力。性交时思想要集中,特别是在达到性快感高峰,即将射精时,更要思想集中。

 
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