精子排出须通过睾丸输出小管、附睾管、输精管、射精管及部分尿道,以上任何部位的阻塞都可影响精子的排出。单侧输精管道阻塞,对生育影响不大;双侧堵塞时,精子不能正常排出,将导致不育。输精管道的阻塞可以造成阻塞性无精子症,也称为假性无精子症,其临床表现是睾丸大小正常,无精子,血促卵泡生成素(FSH)及睾酮含量正常,睾丸活组织病理检查结果正常。

病因

1.先天异常

包括输精管先天未发育或发育不良,附睾发育异常,精囊不发育,前列腺和射精管发育不全,苗勒管或中肾管囊肿。

2.炎症性狭窄

常见的感染为双侧附睾结核、淋病奈瑟菌性附睾炎及血丝虫病,致病菌使输精管发炎,形成瘢痕,导致管腔闭塞。

2.肿瘤

来自输精管道本身或邻近器官肿瘤压迫所致管腔不通,也是造成无精症的原因之一。

4.外伤或手术损伤

如疝修补术、精索鞘膜积水、精索静脉高位结扎术、睾丸和隐睾手术等误扎或损伤致输精管管腔梗阻。输精管造影也可诱发或加重输精管梗阻。

临床表现

患者有生殖系统感染、手术、损伤的病史及不育史。可有性高潮减弱或不完全感,射精疼痛或无力。体检可触及输精管或附睾结节、增粗、串珠样改变或缺如。

检查

1.精液分析

通过3次以上的精液分析、离心沉淀检查,确定无精子。同时注意精液量、精子计数、精子活动度、精液pH、黏稠度等。

2.精浆生化检测

精浆由睾丸液、附睾液、前列腺液和尿道旁腺分泌物组成。对精浆生化成分的测定可以了解附属性腺的功能,对无精子症的鉴别诊断和输精管梗阻的定位提供依据。包括果糖、中性α糖苷酶、前列腺D合成酶、抑制素B的检查。

3.超声

经直肠超声可对输精管末端、精囊、射精管和前列腺进行轴面和矢状面双径测量,观察其内部结构。对于鉴别先天性发育异常和射精管梗阻有特别意义。多普勒超声可依据睾丸内血管分布情况,进行睾丸穿刺抽吸精子的定位。

4.遗传学检查

在无精子症患者中,有染色体异常,常规对无精子症患者进行染色体检测。

5.输精管精囊造影

输精管道梗阻以输精管造影为确定的方法,应在输精管造影前行睾丸活检,只有睾丸生精功能基本正常者可行造影检查,若睾丸无生精功能,造影无意义。

6.阴囊探查

阴囊探查是诊断输精管道梗阻的重要手段,探查的顺序为睾丸、附睾、输精管。在探查同时,可行睾丸活检,探查与手术最好同时进行,避免二次手术。

7.睾丸活检

睾丸活检可用来鉴别梗阻性和非梗阻性无精子症及评估睾丸的生精功能,可通过睾丸内取精,对非梗阻性无精子症和不可手术再通的梗阻性无精子症患者,行单精子卵细胞浆内注射(ICSI)治疗。

诊断

1.询问病史,发现无精子症的病因,内容包括生育、性成熟、既往病、外伤、家族和遗传病史,以及服药史。

2.全身查体以了解毛发及皮下脂肪的分布,有无男性乳房发育等第二性征,可反映整体激素的水平。

3.外生殖器检查,包括生殖器的发育、畸形、尿道下裂及阴囊的情况等,睾丸的大小和质地是生精功能的标志,若睾丸小于12毫升且质地柔软,提示生精功能障碍。附睾的大小、质地、完整性、缺如或囊肿、硬结、触痛等情况,以及与睾丸的解剖关系。精索的检查注意双侧输精管的情况,注意有无缺如。直肠指诊了解前列腺和精囊的情况,注意感觉前列腺大小、质地,有无结节或触痛,精囊是否存在即有无囊肿。

治疗

确诊为梗阻性无精子症者,首选针对梗阻的原因和部位,恢复输精管道的通畅。对于无法再通的患者考虑行ICSI。

1.原发病治疗

首先去除原发病因,对于感染因素造成者先抗感染治疗,再考虑再通手段。

2.肿物切除术

精索、精囊、前列腺肿瘤或囊肿,或者周围其他器官肿瘤、囊肿产生压迫者,可行手术切除。

3.输精管附睾吻合术

病变在附睾尾部,可行输精管附睾吻合术。

4.输精管吻合术

如果梗阻在输精管,可行梗阻段切除,输精管端端吻合术。

5.经尿道射精管切开术

适用于射精管梗阻者。

6.尿道内口切开术或尿道成形术

治疗尿道外伤所致的尿道狭窄或闭锁。

7.附睾、睾丸精子获取和ICSI治疗

对于先天性双侧输精管缺如、手术无法恢复输精管道通畅及再通术后妊娠失败的梗阻性无精子症,利用附睾或睾丸精子行ICSI治疗,对于想生育的不育男性来说是较好的治疗方法。

 
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